□ 대상자 신상 명세서

신 상 명 세 서

현 주 소
성 명	(한글) (한자)
생 년 월 일	1900.00.00	성 별
기 업 체 명	(한글)	업 종
	(한자)	주 생 산 품
기업체 주소		종 원 업 수
직 위		입사 연월일	1900.00.00
연 락 처	(근무처) (자 택)
근 무 년 수
과거포상관계
주 요 경 력	o o o
사업자 등록번호 법인번호
산재보험 가입번호 (사업장 등록번호) 토건면허번호
비 고

2024.   2.  .

상기와 같이 틀림없음을 확인함.

(확인자 – 본인)       소  속 :

직  위 :

성  명 :         (인)